Klinika bez ryzyka

Dzisiaj zajmiemy się tematem, który budzi bardzo duże emocje w środowisku medycznym.

Jest to odpowiedzialność karna lekarzy.

Odpowiem na pytanie, które słyszę niemal codziennie.

Czy lekarz naprawdę może trafić do więzienia za błąd medyczny?

W Polsce toczy się ponad 5 tysięcy postępowań karnych rocznie przeciwko lekarzom.

Dla porównania we Francji przy podobnej liczbie lekarzy jest ich około 800, w Niemczech
około 1200.

Dlaczego u nas jest ich aż tak dużo?

Witam serdecznie w kolejnym odcinku mojego podcastu Klinika bez ryzyka.

Nazywam się Tomasz Czmachowski i jestem radcą prawnym specjalizującym się w prawie
medycznym.

Na co dzień doradzam lekarzom, szpitalom, przychodniom jak bezpiecznie prowadzić swój
biznes, swoją działalność medyczną w polskich realiach prawnych.

Dzisiaj zajmiemy się tematem, który budzi bardzo duże emocje w środowisku medycznym.

Jest to odpowiedzialność karna lekarzy.

Odpowiem na pytanie, które słyszę niemal codziennie.

Czy lekarz naprawdę może trafić do więzienia za błąd medyczny?

Ale zanim przejdziemy do sedna, mała prośba.

Jeśli ten podcast jest dla Was wartościowy, podzielcie się nim z kolegami i koleżankami z
branży.

Im więcej osób będzie świadomych zagrożeń prawnych, tym bezpieczniej będziemy wszyscy
pracować.

Zacznijmy od faktów, które mogą Was zaskoczyć.

W Polsce toczy się ponad 5 tysięcy postępowań karnych rocznie przeciwko lekarzom.

Dla porównania we Francji przy podobnej liczbie lekarzy jest ich około 800, w Niemczech
około 1200.

Dlaczego u nas jest ich aż tak dużo?

Odpowiedź jest złożona.

Po pierwsze, mamy jeden z najbardziej restrykcyjnych systemów w Europie.

Po drugie, od 2016 roku działa reforma prokuratorska, która zwiększyła skuteczność
ścigania błędów medycznych.

Po trzecie, i to może Was zaskoczyć, około 60 % postępowań dotyczy śmierci pacjenta.

Każda śmierć w szpitalu może teoretycznie uruchomić postępowanie.

Ale teraz najważniejsza liczba.

Tylko około 30 do 35 postępowani rocznie kończy się prawomocnym skazaniem.

To oznacza, że statystycznie tylko jedno postępowanie na 175 kończy się wyrokiem
skazującym.

Brzmi uspokajająco?

No nie do końca.

Problem polega na tym, że samo postępowanie karne to trauma.

Znam lekarzy, którzy po otrzymaniu wezwania na przesłuchanie przestawali spać, brali leki
przeciwlękowe.

Niektórzy rezygnowali z dyżurów.

Jeden z moich klientów, ostatecznie uniewinniony po czterech latach procesu, powiedział
mi, wygrałem sprawę, ale przegrałem życie, nie wrócę już do zawodu.

I tu dochodzimy do paradoksu polskiego systemu.

Nie musi skazywać, żeby karać.

Sama groźba, samo postępowanie działa...

Odstraszająco skutek?

Medycyna defensywna.

Znacie to.

Zlecacie niepotrzebne badania na wszelki wypadek, unikacie trudnych przypadków, odsyłacie
pacjentów do większych ośrodków.

System, który miał chronić pacjentów, paradoksalnie może im zaszkodzić.

Przejdźmy do konkretów prawnych.

Muszę obalić pierwszy mit.

Nie ma specjalnego kodeksu karnego dla lekarzy.

Odpowiadacie z tych samych przepisów co kierowca, który spowodował wypadek, czy inżynier,
którego most się zawalił.

Ale jest haczyk ze względu na waszą rolę tzw.

gwaranta.

Niektóre przepisy stosuje się wobec was znacznie częściej i surowiej.

Zacznijmy od artykułu 160, paragraf 2 Kodeksu Karnego.

To absolutny hit prokuratorski w sprawach medycznych.

Przepis mówi o narażeniu na niebezpieczeństwo.

osoby nad którą sprawuje się opiekę.

Kara?

Od 3 miesięcy do 5 lat więzienia.

Co ważne to przestępstwo abstrakcyjnego narażenia.

Przykład z mojej praktyki.

Anestezjolog zostawił pacjenta na 10 minut bez nadzoru podczas wybudzania.

Pacjent przeżył, nie doznał żadnego uszczerbku, ale prokurator postawił zarzut z artykułu
160, bo mogło stać się coś złego.

Sprawa ciągnęła się 3 lata, ostatecznie warunkowe umorzenie.

Kolejny przepis to artykuł 155 – Nieumyślne spowodowanie śmierci.

Tu maksymalna kara to 5 lat i uwaga, sąd najwyższy w 2019 roku orzełł coś co może
szokować.

Cytuję, fakt ciężkiej i śmiertelnej choroby pacjenta nie wyklucza odpowiedzialności za
błąd lekarski.

Co to znaczy?

że nawet jeśli pacjent ma raka w stadium terminalnym, a wy popełnicie błąd, który
przyspieszy jego zgon o tydzień, możecie odpowiadać karnie.

Brzmi brutalnie?

No a tak działa nasze prawo.

Artygów 156, paragraf 2.

Nieumyślne spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Do 3 lat więzienia.

Co to jest ciężki uszczerbek?

Utrata wzroku, słuch umowy, zdolności płodzenia, trwałe kalectwo.

Ale też, i tu uwaga,

Inna, ciężka, choroba nieuleczalna lub długotrwała.

Przykład, pacjent po zabiegu ortopedycznym dostaje zakażenia grąkowcem złocistym, które
prowadzi do przewlekłego zapalenia kości.

To może być podstawa zarzutu z artykułu 156.

Nawet jeśli przestrzegaliście procedur, aseptyki, bo sąd może uznać, że czegoś nie
dopilnowaliście.

Artykuł 157

Naruszenie czynności narządu ciała to częsty zarzut w sprawach powikłań pozabiegowych.

I teraz kluczowe pytanie, co to znaczy nieumyślność?

Prokuratura i sądy stosują doktrynę tzw.

winy

nieumyślnej, to znaczy, że nie chcieliście wyrządzić szkody, ale nie dochowaliście
należytej ostrożności wymaganej w danych okolicznościach.

Kwiecień 2016 roku był przełomowy dla odpowiedzialności karnej lekarzy.

Minister Sprawiedliwości, ówczesny Minister Sprawiedliwości Zbigniew Ziobro zarządził
utworzenie wyspecjalizowanych wydziałów do spraw błędów medycznych w prokuraturach.

Co się zmieniło?

Przede wszystkim sprawy przejęli bardziej doświadczenie prokuratorzy.

Wcześniej błędami medycznymi zajmował się często młody aplikant w prokuraturze rejonowej,
który nie odróżniał skalpella od strzykawki.

Teraz są to prokuratorzy okręgowi i regionalni, często z dodatkowymi szkoleniami.

I proszę, efekty były natychmiastowe.

Liczba postępowań wzrosła o 68 % w ciągu dwóch lat.

Liczba aktów oskarżenia wzrosła o 23%.

Prokuratura krajowa przeanalizowała wcześniejsze umorzenia i stwierdziła, że 60 % było
nieuzasadnionych.

Co ciekawe, zmienił się też profil ściganych przestępstw.

Wcześniej prokuratura koncentrowała się na oczywistych błędach.

Pomylenie nogi do amputacji, pozostawienie narzędzia w brzuchu.

Teraz ścigane są także błędy diagnostyczne, opóźnienia w leczeniu, niewłaściwe rokowanie.

Czerwiec 2020.

Pandemia w pełni.

Rząd uchwala tarczę antykryzysową 4.0.

Wszyscy skupili się na dopłatach do wynagrodzeń i zwolnienia ze składek.

Nikt nie zauważył małego przepisu, który fundamentalnie zmienił sytuację lekarzy.

Chodzi o zmiany artykułu 37a.

kodeksu karnego.

Do tej pory jeśli sąd skazywał was na karę do roku więzienia mógł ją zamienić na grzywny
lub ograniczenie wolności.

Prostą decyzją rok więzienia zamieniam na 100 tysięcy grzywny.

Po zmianie sąd może to zrobić tylko wtedy, gdy jednocześnie orzeka środek kompensacyjny

zadość uczynienia dla pokrzywdzonego albo

Środek karny np.

zakaz wykonywania zawodu.

W praktyce oznacza to, że sędzia, żeby nie wysłać lekarza do więzienia, musi mu tak
naprawdę zakazać wykonywania zawodu.

Przykład z września 2024 roku.

Kardiolog.

Skazany za nierozpoznanie tętniaka aorty.

Wyrok 8 miesięcy więzienia.

zmianą sąd zamieniłby to na grzywny.

Po zmianie musiał orzec trzyletni zakaz wykonywania zawodu.

Przeanalizowałem wyroki z ostatnich 5 lat.

Kiedy lekarze faktycznie trafiają do więzienia, wyłania się pewien wzorzec.

Przypadek pierwszy – rażące zaniechania diagnostyczne.

Ginekolog ze Złotoryi, 2022 rok.

Pacjentka w 38 tygodniu ciąży zgłasza brak ruchów płodu.

Lekarz robi KTG, wynik nieprawidłowy, nie zleca USG, nie konsultuje, odsyła do domu.

Dziecko umiera.

Wyrok, rok więzienia w zawieszeniu, 5 lat zakazu wykonywania zawodu, 100 tysięcy zadość
uczynienia.

Przypadek drugi – ignorowanie objawów alarmowych.

Lekarz SOR Warszawa 2021.

50-letni pacjent z bólem w klatce, dłużnością potami.

EKG pokazuje uniesienie ST.

Lekarz interpretuje jako zaburzenie elektrolitowe, podaje magnes, wypisuje do domu.

Pacjent umiera w taksówce.

Wyrok – dwa lata więzienia wykonywane w systemie dozoru elektronicznego.

Przypadek trzeci – przekroczenie kompetencji.

Lekarz rodzinny, małe miasto na Podkarpaciu, 2020 rok.

Wykonuje samodzielnie zabieg usunięcia z znamienia na plecach.

Okazuje się, że to czerniak.

Brak marginesu onkologicznego, przerzuty.

Pacjent umiera po roku.

Wyrok – rok więzienia, 10 lat zakazu wykonywania zabiegów chirurgicznych.

Ale są też przypadki uniewinniające, które dają nadzieję.

Neurolog z Poznania 2023 rok.

Nie rozpoznał tętniaka mózgu u 30-latki z migreną.

Tętniak pękł po miesiącu.

Pacjentka przeżyła, ale jest sparaliżowana.

Sąd uniewinnił.

Uzasadnienie, objawy nie były typowe dla tętniaka.

Lekarz działał zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Medycyna nie jest nauką ścisłą.

Anestezja rocz z Krakowa 2022 rok.

Pacjent w znieczleniu podpajęczynówkowym dostał nagłego zatrzymania krążenia.

Reanimacja nieskuteczna.

Sąd uniewinnił.

Powikłanie było nieprzewidywalne.

Lekarz podjął wszystkie właściwe działania ratunkowe.

Wniosek.

Sądy skazują za ewidentne błędy zaniechania lekceważenia.

Uniewinniają, gdy błąd był wybaczalny.

Powikłanie nieprzewidywalne.

a lekarz działa w dobrej wierze.

Teraz najważniejsze, jak minimalizować ryzyko?

Dam wam konkretny sprawdzony action plan.

Zasada pierwsza, dokumentacja medyczna to wasza polista tarcza, jakkolwiek sobie to
nazwiecie.

Nie piszcie pacjent stabilny.

Piszcie pacjent przytomny, wydolny krążeniowo-oddechowo.

RR 120 x 80, tętno 72 mm, saturacja 98%, brzuch miękki bez objawów otrzewnowych.

Nie piszcie, poinformowano o ryzyku.

Piszcie, poinformowano pacjenta o ryzyku krwawienia.

2 % infekcji, 5 % uszkodzenia nerwu, 0,5%.

Pacjent zrozumiał, zadał pytania o powrót do pracy, uzyskał odpowiedź, wyraził świadomą
zgodę.

Jeśli pacjent odmawia badania czy hospitalizacji, niech podpisze, ale nie standardowe.

Odmawiam.

Napiszcie oświadczenie.

Zostałem poinformowany przez doktora takiego i takiego o możliwych konsekwencjach odmowy
hospitalizacji, włączając ryzyko zgonu.

Rozumiem zagrożenie i świadomie odmawiam, biorąc odpowiedzialność na siebie.

Zasada druga.

Konsultujcie i dokumentujcie konsultacje.

Macie wątpliwości?

Dzwoncie do starszego kolegi, do konsultanta wojewódzkiego na oddział referencyjny i
napiszcie przypadek.

Konsultowano telefonicznie z doktorem nauk medycznych Kowalskim, ordynatorem oddziału
kardiologii szpitala wojewódzkiego, godzina 14.30.

Zalecenia, obserwacja, kontrolne EKG za 2 godziny.

Przy braku poprawy, transport do ośrodka kardiologii inwazyjnej.

To was chroni podwójnie.

Pokazuje, że szukaliście pomocy?

i że działaliście zgodnie z zaleceniami eksperta.

Zasada trzecia.

Czerwone flagi zawsze traktujcie poważnie.

Ból w klatce u 40-latka, nawet jeśli myślicie, że to nerwica, zróbcie EKG troponiny.

Ból głowy u ciężarnej, USG, konsultacja neurologiczna.

Ból brzucha u dziecka, obserwacja, morfologia, CRP, razie wątpliwości chirurg dziecięcy.

Pamiętajcie, sąd nie pyta.

Czy to było prawdopodobne?

Sąd pyta, czy można było wykluczyć.

Zasada czwarta – znaj swoje granice.

Jesteś internistą i pacjent ma ostry brzuch?

Nie bądź bohaterem, wezwij chirurga.

Jesteś chirurgiem i pacjent ma objawy udaru?

Neurolog natychmiast.

I kluczowe – jeśli specjalista nie może przyjść, a ty musisz działać, napisz w
dokumentacji.

Z powodu braku dostępności chirurga dyżurnego wezwany do innego NZFP o 15 i stan
zagrożenia życia podjęto decyzję O.

To pokazuje, że działałeś w sytuacji wyższej konieczności.

Zasada 5.

Proaktywność w sytuacjach krytycznych.

Precedent z 2007 roku.

Lekarze SOR wiedzieli, że pacjent wymaga pilnej operacji.

Chirurg zwlekał

Sąd orzekł, że powinni byli zawiadomić ordynatora, dyrektora, w skrajnym przypadku wezwać
inny zespół.

Jeśli widzicie, że system zawodzi, dokumentujcie i eskalujcie.

15.

Poinformowano chirurga dyżurnego o konieczności pilnej laparotomii.

15.30 Wobec braku reakcji kontakt z ordynatorem.

16.

Zawiadomiono dyrektora do spraw medycznych.

Zasada 6.

No tak.

Ubezpieczenie co nie tylko OC i to jeszcze to OC obowiązkowe.

OC pokrywa odszkodowania cywilne, jak sama nazwa wskazuje.

Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej.

Ale postępowanie karne to Wasz koszt.

Dobry adwokat to 500-1000 zł za godzinę.

Proces może trwać 3-4 lata.

Dziesiątki posiedzeń, opinię biegłego prywatnego.

10 do 30 tysięcy.

Wykupcie ubezpieczenie ochrony prawnej.

To dodatkowe, nie wiem, 500 złotych rocznie, 1000 może, ale pokrywa koszty obrony.

To może być różnica między uniewinnieniem a skazaniem.

Od 10 lat toczy się w Polsce dyskusja o systemie no fault.

Naczelna Izba Lekarska uczyniła to swoim sztandarowym postulatem.

Ale co to właściwie jest?

System no fault to model, którym pacjent poszkodowany błędem medycznym otrzymuje
odszkodowanie z państwowego funduszu bez konieczności udowadniania winy lekarza.

W zamian rezygnuje z drogi sądowej.

Odpowiedzialność karna zostaje tylko dla przypadków umyślnych i rażącego niedbaństwa.

Taki system działa w Nowej Zelandii od 1974 roku, w Szwecji od 1975, w Norwegii od 1988.

Efekty?

W Szwecji liczba pozwół spadła o 90%.

Pacjenci dostają odszkodowania średnio w 6 miesięcy zamiast czekać 5 lat na wyrok, ale
jest problem.

W Polsce Ministerstwo Sprawiedliwości mówi nie.

Argument?

Konstytucja gwarantuje prawo do sądu, nie można go odebrać.

Poza tym, kto określi co to jest erażące niedbalstwo?

Gdzie granica między błędem wybaczalnym a karę godnym?

We wrześniu 2023 uruchomiono fundusz kompensacyjny.

Maksimum 200 tys.

za ciężki uszczerbek, 100 tys.

za śmierć.

Dla porównania sądy przyznają

o wiele wyższe odszkodowania.

Najwyższe w historii to 5 mln za błąd położniczy.

Moja opinia?

System no fault to krok w dobrą stronę, ale też półśrodek.

Bez dekryminalizacji nieumyślnych błędów niewiele się zmieni, a dekryminalizacja wymaga
zmian w kodeksie karnym, na co nie ma zbytniej woli politycznej.

Opowiem wam trzy historie z mojej praktyki.

Zmieniam oczywiście szczegóły dla ochrony prywatności, ale istota pozostaje.

Historia pierwsza.

Nazwałem to syndrom piątku po południu.

Lekarz rodzinny, małe miasto.

Piątek 15.30.

Przychodzi matka z strzelatkiem, gorączka, trzeci dzień, kaszę, lekarz bada, osuchuje,
oskrzela czyste.

Diagnoza, infekcja wirusowa, paracytamol, nawadnianie.

Weekend, stan dziecka się pogarsza.

W poniedziałek matka jedzie do wojewódzkiego.

RTG, zapalenie płuc, hospitalizacja.

Dziecko przeżyło, ale matka składa doniesienie.

Zarzut artykuł 160 kodeksu karnego, czyli

Narażenie na niebezpieczeństwo.

Proces trwał 3 lata.

Kluczowe było zeznanie biegłego.

W piątek objawy mogły nie być jednoznaczne.

Osłuchowo zmiany w płucach mogą być niesłyszalne w początkowej fazie.

Uniewinniony, ale lekarz już nie wrócił do pracy.

Depresja, leczenie psychiatryczne, morał.

Piątek po południu to pułapka.

Dziecko z gorączką?

RTG, morfologia, CRP przesada?

Może, ale śpicie spokojnie.

Historia druga.

Hierarchia zabija.

Oczywiście tytuł ode mnie.

Szpital Wojewódzki, oddział chirurgii.

Młody rezydent, drugi rok specjalizacji.

Pacjent po resekcji Jelita, drugi dzień po zabiegu.

Gorączka, ból brzucha, wzrost CRP.

Rezydent podejrzewa nieszczelność zespoleń.

Dzwoni do starszego asystenta.

Odpowiedź, pewnie zakażenie, rany, antybiotyk.

Rezydent się nie zgadza, dzwoni do ordynatora.

Ordynator krzyczy.

Jak będziesz ordynatorem, to ty będziesz decydował.

Rezydent dokumentuje wszystko w historii choroby pacjent.

Następnego dnia relaparotomia, rozsiane zapalenie otrzewnej, zgon.

Prokuratura postawiła zarzuty ordynatorowi i starszemu asystentowi.

Rezydent świadkiem.

Jego dokumentacja uratowała go.

Morał hierarchia nie zwalnia od myślenia.

Jeśli się nie zgadzasz,

Dokumentuj.

Na przykład w mojej ocenie wskazana pilna teka jamy brzusznej przedstawiona opinie doktora
X, który zalecił obserwację.

Historia trzecia nazwałem ją zgodę, której nie było.

Prywatna klinika chirurgii plastycznej.

Pacjentka na powiększenie piersi.

Standardowa zgoda.

Wszystkie podpisy, zabieg bez powikłań.

Po miesiącu pacjentka niezadowolona z efektu.

Składa doniesienie, nie została poinformowana.

o możliwości kapsułki.

Lekarz pokazuje zgodę, jest ryzyko bliznowacenia pacjentka, ale nie wiedziałem, że to
kapsułka.

Myślałem, że blizny na skórze.

Biegły termin bliznowacenie jest nieprecyzyjny dla laika.

Sąd, wina lekarza, nie należyte poinformowanie.

Nie więzienie, ale 50 tysięcy za dość uczynienia plus koszt usunięcia implantów.

Moral?

Zgoda to nie papierek do podpisów, to rozmowa.

używajcie języka, który pacjent zrozumie i dokumentujcie rozmowę, nie tylko podpis.

Drodzy słuchacze, jeżeli dotrwaliście do końca, to znaczy, że temat was rzeczywiście
dotyczy.

Podsumujmy najważniejsze.

Polski system odpowiedzialności karnej lekarzy jest dysfunkcyjny.

Masowe postępowania przy minimalnej liczbie skazań to patologia, która tak naprawdę
terroryzuje środowisko medyczne bez realnej poprawy.

bezpieczeństwa pacjentów.

Realne ryzyko więzienia jest niskie.

Jedno skazanie na 157 postępowań, ale samo postępowanie to trauma, która niszczy kariery i
życia.

Najnowsze zmiany – reforma prokuratorska 2016 i tarcza 4.0.

Tylko zaostrzają represję.

System no fault to odległa perspektywa.

Co możecie zrobić tu i teraz?

Dokumentować obsesyjnie.

Konsultować w wątpliwościach.

Znać granice kompetencji.

Mieć ubezpieczenie ochrony prawnej.

I pamiętać, w razie wyzwania na przesłuchanie, nawet jako świadek, idźcie z prawnikiem.

I najważniejsze, nie pozwólcie, żeby strach paraliżował waszą praktykę.

Medycyna to piękny zawód.

Ratujecie życie.

System jest chory, ale dopóki się nie zmieni,

Musimy w nim funkcjonować.

Róbcie swoje jak najlepiej, dokumentujcie i nie bądźcie bohaterami.

Jeśli ten odcinek był wartościowy, zasubskrybujcie podcast, zostawcie komentarz,
podzielcie się z kolegami.

Im więcej nas świadomych zagrożeń, tym bezpieczniej pracujemy.

Do usłyszenia w następnym odcinku mojego podcastu Klinika bez ryzyka.